Sağlık, yaşam kalitesini doğrudan etkileyen en önemli unsurlardan biridir. Beklenmedik bir hastalık veya cerrahi müdahale gerektiren bir sağlık sorunu ile karşılaşıldığında, kaliteli sağlık hizmetlerine hızlı erişim kadar tedavi maliyetlerinin yönetilebilir olması da önem taşır.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS), Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) güvencesi bulunan kişilerin SGK ile anlaşmalı özel sağlık kuruluşlarında ek güvenceye sahip olmasını sağlar. Ancak birçok kişinin aklında benzer bir soru bulunur: “Tamamlayıcı sağlık sigortası ameliyat masraflarını karşılar mı?”Bu sorunun yanıtı genel olarak evet olsa da, kapsam poliçenin özel şartlarına, sigortalının sağlık geçmişine, SGK uygulamalarına ve ilgili tedavinin teminat kapsamında değerlendirilmesine bağlı olarak değişebilir. Mapfre Sigorta olarak bu rehberde, tamamlayıcı sağlık sigortasının ameliyat teminatlarını, yatarak tedavi kapsamını, bekleme sürelerini ve dikkat edilmesi gereken önemli noktaları ele alıyoruz.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Ameliyatı Karşılar mı?
Bu sorunun cevabı hem evet hem de hayırdır. Tamamlayıcı sağlık sigortası poliçelerinde cerrahi müdahaleler genellikle Yatarak Tedavi Teminatı kapsamında değerlendirilir.
Yatarak tedavi teminatı kapsamında karşılanabilecek giderler arasında:
- Cerrahi operasyonlar
- Hastanede yatış giderleri
- Yoğun bakım hizmetleri
- Refakatçi giderleri (poliçe şartlarına bağlı olarak)
- Operasyonla ilişkili tanı ve takip işlemleri
yer alabilir.
Ancak her ameliyatın otomatik olarak kapsam dahilinde olduğu düşünülmemelidir. Tedavinin karşılanabilmesi için;
- Poliçenin yürürlükte olması,
- İlgili işlemin SGK kapsamında bulunması,
- Anlaşmalı sağlık kurumunda gerçekleştirilmesi,
- Poliçe istisnalarına girmemesi,
- Gerekli durumlarda provizyon onayının alınması
gibi şartların sağlanması gerekebilir.
Yatarak Tedavi Teminatı Neleri Kapsayabilir?
Poliçenin özel şartlarına göre değişmekle birlikte yatarak tedavi teminatı aşağıdaki hizmetleri kapsayabilir:
Cerrahi Müdahaleler
Operasyon sırasında oluşan;
- Ameliyathane giderleri
- Cerrah ve anestezi uzmanı ücretleri
- Tıbbi sarf malzemeleri
- Operasyonla ilgili hastane giderleri
teminat kapsamında değerlendirilebilir.
Oda ve Yemek Hizmetleri
Tedavi süresince standart hastane odası ve yemek giderleri karşılanabilir.
Refakatçi Giderleri
Tıbben gerekli görülen durumlarda refakatçinin konaklama ve yemek giderleri poliçe şartları doğrultusunda karşılanabilir.
Yoğun Bakım Hizmetleri
Cerrahi müdahale sonrası veya hayati risk taşıyan durumlarda oluşan yoğun bakım giderleri teminat kapsamında değerlendirilebilir.
Operasyonla İlişkili Tetkikler
Ameliyat öncesinde veya sonrasında gerekli görülen bazı laboratuvar ve görüntüleme işlemleri poliçe kapsamına dahil olabilir.
Hangi Ameliyatlar Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Kapsamında Değerlendirilebilir?
Tedavinin tıbbi gerekliliği ve poliçe şartlarına bağlı olarak birçok cerrahi işlem yatarak tedavi teminatı kapsamında değerlendirilebilir.
Genel Cerrahi
- Safra kesesi operasyonları
- Apandisit ameliyatları
- Kasık, göbek veya mide fıtığı operasyonları
- Hemoroid cerrahisi
Ortopedi ve Travmatoloji
- Menisküs operasyonları
- Ön çapraz bağ cerrahileri
- Kırık ve çıkık operasyonları
- Diz veya kalça protezi ameliyatları
Kardiyovasküler Cerrahi
- Kalp kapakçığı operasyonları
- Bypass cerrahisi
- Anjiyoplasti uygulamaları
Üroloji ve Kadın Hastalıkları
- Böbrek taşı operasyonları
- Prostat cerrahileri
- Kist ve miyom operasyonları
- Rahim ile ilgili bazı cerrahi işlemler
Kulak Burun Boğaz (KBB)
- Geniz eti ameliyatları
- Bademcik operasyonları
- Tıbbi gereklilik bulunan sinüzit cerrahileri
Önemli olarak belirtmek gerekir ki, yukarıdaki işlemlerin kapsam dahilinde değerlendirilmesi poliçe özel şartlarına, sağlık geçmişine ve sigorta şirketinin provizyon değerlendirmesine bağlı olarak değişebilir.
Bekleme Süresi Nedir?
Tamamlayıcı sağlık sigortalarında bazı teminatlar için bekleme süresi uygulanabilir.
Bekleme süresi; poliçenin başlangıç tarihinden sonra belirli hastalık veya tedaviler için sigorta güvencesinin aktif hale gelmesi amacıyla uygulanan süredir.
Bekleme süreleri;
- Sigorta şirketine,
- Ürüne,
- Poliçe özel şartlarına
göre farklılık gösterebilir.
Bu nedenle herhangi bir ameliyat planlanmadan önce güncel poliçe şartlarının incelenmesi önemlidir.
Buna karşılık, ani gelişen kaza durumları veya acil müdahale gerektiren bazı sağlık sorunları için farklı değerlendirmeler uygulanabilir.
Hangi Durumlar Kapsam Dışında Kalabilir?
Tamamlayıcı sağlık sigortalarında aşağıdaki durumlar sıklıkla kapsam dışında tutulabilir:
Estetik Amaçlı Operasyonlar
Tıbbi zorunluluk bulunmayan estetik işlemler çoğunlukla teminat kapsamında değerlendirilmez.
Poliçe Öncesi Mevcut Rahatsızlıklar
Sigorta başlangıcından önce tanı almış veya tedavisi devam eden hastalıklar kapsam dışında kalabilir.
Doğuştan Gelen Hastalıklar
Bazı doğumsal veya genetik rahatsızlıklar poliçe şartlarına göre kapsam dışında tutulabilir.
SGK Kapsamında Yer Almayan İşlemler
SGK tarafından karşılanmayan bazı tedaviler, özel malzemeler veya deneysel uygulamalar teminat kapsamında değerlendirilmeyebilir.
Poliçe Öncesi Hastalıklar Ameliyat Kapsamına Girer mi?
Tamamlayıcı sağlık sigortalarının temel amacı, poliçe başlangıcından sonra ortaya çıkan sağlık risklerine karşı güvence sağlamaktır. Bu nedenle sigorta yaptırılmadan önce mevcut olduğu bilinen veya teşhis edilmiş bazı hastalıklar nedeniyle gerçekleştirilecek ameliyatlar kapsam dışında değerlendirilebilir. Her başvuru ve sağlık durumu sigorta şirketi tarafından ayrı olarak incelenebileceğinden, kesin değerlendirme poliçe şartları ve provizyon süreci sonucunda yapılır.
Mapfre Sigorta ile Ameliyat Süreçlerinde Güvendesiniz
Mapfre Sigorta olarak, fark ödemeden tedavi olma konforunu sizlere en üst seviyede sunuyoruz. Tamamlayıcı Sağlık Sigortası poliçemiz ile Türkiye genelindeki geniş anlaşmalı hastane ağımızdan yararlanabilir, uzman doktor kadrolarına ek ücret ödeme kaygısı taşımadan ulaşabilirsiniz.
Mapfre’nin sunduğu avantajlar:
- Geniş anlaşmalı sağlık kuruluşu ağından yararlanabilir,
- SGK ile anlaşmalı özel hastanelerde hizmet alabilir,
- Poliçe kapsamındaki sağlık giderleri için ek güvenceye sahip olabilir,
- Dijital kanallar üzerinden işlemlerini takip edebilir.
- Teminat kapsamı, limitler, istisnalar ve bekleme süreleri poliçe özel şartlarına göre değişiklik gösterebilir.
Sıkça Sorulan Sorular (SSS)
1. Tamamlayıcı sağlık sigortası burun ameliyatını karşılar mı?
Eğer burun ameliyatı nefes alma güçlüğü gibi tıbbi bir gerekçeyle (deviasyon vb.) yapılıyorsa ve SGK bu işlemi karşılıyorsa poliçe kapsamında değerlendirilebilir. Ancak estetik amaçlı (rinoplasti) operasyonlar kapsam dışıdır.
2. Doğum ameliyatı (Sezaryen) kapsam dahilinde midir?
Doğum teminatı bulunan poliçelerde ve ilgili şartların sağlanması halinde sezaryen veya normal doğum giderleri teminat kapsamında değerlendirilebilir.
3. Ameliyat için hastaneye ne kadar fark öderim?
Ödenecek tutar, seçilen sağlık kuruluşuna, tedavinin kapsamına, SGK uygulamalarına ve poliçe şartlarına göre değişebilir. Güncel bilgi için sigorta şirketinden veya sağlık kuruluşundan teyit alınmalıdır.
4. Bekleme süresi dolmadan ameliyat olabilir miyim?
Tıbben gerekli görülen bir ameliyat gerçekleştirilebilir. Ancak ilgili işlemin poliçedeki bekleme süresine tabi olması durumunda giderlerin tamamı veya bir kısmı sigorta tarafından karşılanmayabilir.